新调整！想在钟祥办长期护理保险的快看...

2022年3月，荆门市结合《国家医保局办公室、民政部办公室关于印发<长期护理失能等级评估标准（试行）>的通知》（医保办发〔2021〕37号）文件精神及自身实际，对荆门市长期护理保险失能等级评估标准进行重新修订完善，出台了《荆门市长期护理保险失能等级评估标准（2022年）》（荆医保办发〔2022〕3号），新标准对于失能等级划分标准、等级评定标准都进行了相应的调整，现结合新标准，对长期护理保险相关政策做以下解读。

一、什么是长期护理保险？

长期护理保险是贯彻落实党中央、国务院关于积极应对人口老龄化、健全社会保障体系的决策部署，实施的以长期处于失能状态的参保人群为保障对象、重点解决重度失能老人基本护理服务需求的社会保险制度。

2016年6月，人社部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，荆门市被纳入全国15个长期护理保险试点城市，作为湖北省唯一试点城市启动实施长护保险。钟祥市同年同步启动实施长护保险试点工作。

二、参保人是否需要缴纳护理保险费，如何缴纳？如果欠费，是否需要补交护理保险费？

长期护理保险个人参保费与基本医疗保险费同步缴纳。

1、属城乡居民医保参保对象，长期护理保险个人保费与基本医保同步缴纳。

2、属未退休的职工医保人员，长期护理保险个人保费与基本医保同步缴纳。

3、属已办理医保退休清算的‘统战结合’灵活就业人员（原四档缴费人员），长期护理保险个人保费从其个人账户资金中进行核扣。

4、属已办理医保退休清算手续的‘单键统筹’灵活就业人员（原三档缴费无个人账户返还的人员），需要单独核缴长期护理保险费用（2022年个人缴费标准为36元/年）。

设立长期护理保险待遇享受等待期，首次参保或中断参保6个月以上的，从缴费次月起12个月后可享受长期护理保险待遇。参保人长期护理保险中断缴费的，中断缴费期间和等待期内不享受长期护理保险待遇。

三、长期护理保险提供哪些服务形式？具体服务内容是什么？

根据保障对象护理需求，长期护理保险提供以下三种护理服务，分别是居家护理、养老机构护理、医院护理。

(一)居家护理。护理人员到保障对象家中提供每日不低于2小时护理服务，每名护理人员服务对象每日不超过3人。

(二)养老机构护理。养老院、福利院等定点护理服务机构为入住本机构的保障对象提供长期24小时连续护理服务。

(三)医院护理。基本医疗保险定点医疗机构或医养融合定点护理服务机构设置医疗专护病房，为入住本机构的保障对象提供长期24小时连续护理服务。

定点护理服务机构根据保障对象实际需求，制定护理计划，提供必要、适宜适度的护理服务。护理服务内容包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧床与安全照料、病情观察、心理安慰、康复照护、临床医用管路照护及临终关怀等。

四、长期护理保险重度失能等级标准如何划分？

为让参保人员更加公平合理享受长护保险待遇，将失能严重程度按评分得分进行分级，评分越低，失能程度越重，护理劳动强度越大，长护保险基金支付费用越高。具体划分标准为：0级(基本正常)、1级(轻度失能)、2级(中度失能)、3级(重度失能Ⅰ级)、4级(重度失能Ⅱ级)、5级(重度失能Ⅲ级)共六个级别。

五、长期护理保险待遇支付标准是多少？

(一)居家护理。每人每日限额为100元，长期护理保险基金支付比例与失能等级挂钩。具体支付比例为:重度失能一级40%,重度失能二级60%，重度失能三级80%。

(二)养老机构护理。每人每床日限额标准与失能等级、护理机构级别挂钩，长期护理保险基金支付比例75%。每人每床日限额标准按以下标准执行:

1、重度失能一级:三级养老护理机构70元，二级养老护理机构60元，一级养老护理机构50元。

2、重度失能二级:三级养老护理机构80元，二级养老护理机构70元，一级养老护理机构60元;

3、重度失能三级:三级养老护理机构100元，二级养老护理机构90元，一级养老护理机构80元;

（三)医院护理。评定为重度失能三级的，可享受医院护理待遇，每人每床日限额为150元，由长期护理保险基金支付 70%。

六、长期护理保险待遇申请条件有哪些？

参保人员申请长护保险待遇应符合以下三个条件：一是属于荆门市行政区域范围内的职工和城乡居民且参加了长护保险。二是从缴纳长护保险费次月起满12月。三是因年老、疾病或伤残等原因长年卧床或经过不少于6个月的治疗，病情基本稳定，长期卧床得不到改善且生活不能自理。

七、长期护理保险待遇申报流程及提交资料有哪些？

参保人员申请长期护理保险待遇，由参保人员或监护人填写申请表，由户籍所属地或居住地村委会（社区）出具申报意见，提交居住地乡镇（街道）医保工作站。医保经办机构或乡镇医保工作站对资料进行审核、受理。

申请长期护理保险，由本人或其监护人提交以下资料：

1、填写完整的《荆门市长期护理保险待遇申请表》；

2、参保人员身份证及复印件、社会保障卡及复印件；

3、监护人身份证及复印件；

4、与失能情况相关的病历复印件、医技检查报告单复印件等佐证资料。

八、长期护理保险失能等级是如何评定的？

医保经办机构与参保人员联系预约上门评定时间，并告知评定时需有监护人或其他授权人在场等细节内容。医保经办机构从专家库中随机抽取医学专家，组成不少于2名成员的失能评定专家组，对申请人日常生活活动能力情况进行现场评分。专家组依据《荆门市长期护理保险失能等级评定标准》和参保人员的实际情况，进行逐项评分，经评定符合重度失能标准的参保人员，可以享受长护保险待遇。

九、长期护理保险护理待遇结算方式有哪些？

1、居家护理。参保人员选择居家护理的，由参保人员、护理服务人员及长护保险承办机构三方签订护理服务协议。 

2、养老机构护理。参保人员选择养老机构护理的，参保人员与定点护理服务机构签订护理服务协议，根据评定等级及护理服务方式，制定护理服务计划，提供护理服务。

参保人员在定点护理机构或居家护理发生符合规定的护理服务费用，由个人和长护保险基金共同承担，其中，应由个人承担的费用，由参保人员与定点护理机构或护理服务人员结算；应由长护保险基金支付的费用，由长护保险承办机构与定点护理机构或护理服务人员，按协议约定定期结算。

十、哪些情形不能申报长期护理保险待遇？

1、未参加长护保险或参加长护保险在待遇享受等待期内的。

2、患病治疗期未满6个月或病情尚不稳定的。

3、应当由交通事故、刑事案件、工伤事故、医疗事故等第三人依法承担责任的(责任人逃逸、无支付能力的除外）。

4、提供虚假医疗文书或其它材料的。

十一、参保人员存在哪些情形的，取消长期护理保险评定？

1、参保人员拒绝配合或不配合长期护理保险失能等级评定的。

2、参保人员拒不参加专委会安排的医学检查和诊断的。

3、参保人员或监护人提供虚假信息或材料的。

十二、哪些情形参保人员暂停或终止享受长期护理保险待遇？

1、参保人员在享受长护保险待遇过程中，因死亡、断保、退保的，其监护人应及时携带有关证明材料（死亡证明等）到长护承办机构办理退出及结算手续。

2、参保人员在正常享受长护保险待遇期间，因病需住院治疗的，应及时前往长护承办机构办理退出及结算手续。参保人员出院后，携带出院记录、住院发票等到长护承办机构办理登记手续，按规定享受长护保险待遇。

3、参保人员符合长护保险待遇享受条件，但没有护理人员为其提供护理服务，长护保险基金将终止其待遇的享受。

十三、如何开展长期护理保险的日常巡查稽核工作？

医保经办机构负责辖区内用人单位、参保人员、定点护理服务机构、长护承办机构等单位和个人的长护保险稽核。通过日常监管、护理服务资料抽审、专项稽查、受理投诉举报等方式，重点查处欺诈骗取长护保险待遇的行为。医保经办机构对稽核发现的问题，根据具体情形，责令限期整改，跟踪督办，违规情节严重的，提请上级部门给予行政处理处罚，涉嫌犯罪的按程序移交司法机关。

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来源：钟祥市医疗保障局

 

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校对|小汤圆  编辑|钟小房  美编|钟小楼